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Nistagmo horizontal posicional em caso de topodiagnóstico central.

V.D.B, feminina, 33 anos.

Paciente refere quadro de tonteira desde 2015, geralmente ao virar na cama, tonteira rotatória com náuseas. Na hiperextensão da cabeça o quadro também é precipitado. A pior posição é a supina. Não tem sintomas auditivos.

Na avaliação otoneurológica foi observado:

Em posição ortostática da cabeça não encontrei nistagmo espontâneo ou semi-espontâneo.
No teste de Choung (bow&lean test):
Quando a cabeça era posicionada na posição Lean (a cabeça para trás), um nistagmo horizontal para a esquerda foi registrado após 14 segundos de latência. Esse nistagmo permaneceu por todo o tempo em que a cabeça ficou na posição provocativa. A paciente sentiu-se tonta.

lean

Quando a cabeça foi posicionada na posição Bow (a cabeça para frente), nenhum nistagmo registrado.

bow

Coloquei então a paciente na posição supina, com a cabeça flexionada trinta graus, que é a posição inicial para realizar a manobra do Roll Test.
Imediatamente na posição supina, sem latência, a paciente sentiu-se muito tonta e um nistagmo mais intenso, horizontal para a esquerda foi observado.
Quando a cabeça era virada para direita ou para esquerda, o nistagmo desaparecia e a paciente melhorava.

roll test

Após as manobras, nenhum nistagmo era registrado na posição normal da cabeça.

Video do nistagmo:

Dias depois reavaliei iniciando com o Roll Test.
Roll test para a direita: Nistagmo horizontal para o lado esquerdo:

roll test direita

Roll test para a esquerda: Ausência de nistagmo:

roll test esquerda

Bow&Lean:
Lean: nistagmo horizontal para a esquerda: Náuseas:

lean

Bow: discreto nistagmo horizontal para a direita:

bow

Com essas respostas atípicas solicitei: Exames de imagem (Ressonância magnética das mastoides e da coluna cervical):
RM das mastoides e da coluna cervical:
Imagens complementares do encéfalo nas sequenciais FLAIR, T1, STIR e T1 pós contraste: Focos com sinal hiperintenso em FLAIR nos centros semiovais, coroas radiadas, substância branca periventricular, subcortical dos lobos frontais e parietais, bem como nos hemisférios cerebelares, pouco específicos, que pode representar focos de gliose ou mesmo desmielinização. Na coluna cervical, focos com sinal hiperintensos em STIR e T2 na medula cervical, um pouco mais evidente no cordão lateral esquerdo no nível de c7 que podem representar focos de desmielinização.

RMFUND1

RMFUND2

Doença central desmielinizante?

Encaminhado para a neurologia.

Encaminhada para a neurologia, foi confirmado o diagnóstico de esclerose múltipla, forma remitente, recorrente, apresentando critérios clínicos e radiológicos para tal apresentação. O parecer da neurologia ainda complementa que diante do quadro ser inicial e de nunca ter iniciado nenhuma medicação, indicou-se o uso de betainterferona 1-a.

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