Paciente feminina com 83 anos de idade tem como queixa principal ZUMBIDO PULSÁTIL percebido na orelha direita desde setembro de 2025. Semanas depois apresentou paralisia facial de aparecimento súbito hemifacial direita. Consultou-se comigo em 5 de fevereiro de 2026. Na ocasião relatou que apresentou um AVC isquêmico em maio de 2025.

 

Em fevereiro de 2026 trouxe resultado de duas ressonâncias magnéticas. Uma de maio de 2025 (de crânio com angio RM arterial e venosa) e outra de outubro de 2025 (de crânio e de face).

               Maio de 2025: Pequena injúria isquêmica com evolução tardia na região temporal lateral à direita. Focos de resíduo hemático no tálamo à direita, em situação subcortical temporal esquerda, na região núcleo capsular esquerda, bem como na porção medial de ambos os hemisférios cerebelares.

          Outubro de 2025 (Indicada pela paralisia facial instalada): Foi realizada sem contraste. Mostrou as alterações já citadas no exame de maio. O VII e o VIII nervo craniano não mostraram alterações.

          No meu exame físico de fevereiro de 2026, classifiquei a paralisia facial como de grau II de House (Disfunção leve). Segundo relato, ocorreu melhora da paralisia nos últimos meses. A otoscopia estava normal. Solicitei avaliação audiológica completa.

          A avaliação audiológica de março de 2026 revelou perda auditiva de tipo sensorioneural de leve a moderada bilateral, perfil timpanométrico de tipo A e IRF de 88% em ambos as orelhas. Potencial evocado auditivo normal.

          Na época cheguei a indicar teste de prótese auditiva, mas a paciente devolveu os aparelhos pois não percebeu benefício. Persistia o zumbido pulsátil, e solicitei estudo das mastoides através de TC computadorizada.

          TC de mastoide (3-8-26) revelou tênue conteúdo com atenuação de partes moles na porção superior do epitímpano direito. Espessamento focal com deiscência da porção distal do segmento timpânico do nervo facial direito, fazendo contato com a articulação incudoestapédica.

         

Para um melhor estudo dessa alteração, solicitei ressonância magnética das mastoides, que foi realizada em 26 de agosto de 2026.

A paciente não permitiu a utilização de contraste. Foi realizado estudo volumétrico através de software de IA e estudo vascular (angio RM de crânio – TOF). Foi realizada uma análise comparando com a TC de 3 de agosto de 2026. Observou-se:

– Finas estruturas serpiginosas arterializadas (setas vermelhas) identificadas no estudo arterial sem contraste venoso (sequência TOF), em relação aos seios transverso, sigmoide, petroso superior e cavernosos direitos, bem como aumento de calibre de ramos arteriais mastoideos trans-ósseos e da artéria occipital. Há inclusive estrutura arterializada em relação ao trajeto do segmento timpânico do nervo facial (setas verdes) deste lado. Aspecto compatível com fístula arteriovenosa dural.

               Há pequeno foco de sinal intermediário em T1 e elevado em T2 junto ao trajeto do segmento timpânico do nervo facial direito, em correspondência ao achado descrito em relação à articulação incudoestapédica no estudo de TC prévio, de avaliação limitada no presente exame, porém possivelmente também relacionado à alteração descrita acima (setas laranjas). Presença de níveis hidroaéreos em células da mastoide direita e em raras células da mastoide esquerda.

Zumbido pulsátil unilateral direito associado a achados angiográficos não invasivos fortemente sugestivos de fístula arteriovenosa dural intracraniana direita, provavelmente envolvendo o território transverso-sigmoide/petroso, com recrutamento de ramos transósseos mastoideos e da artéria occipital e possível participação vascular junto ao segmento timpânico do nervo facial.

Indicação de angiografia cerebral por subtração digital para confirmação, definição da angioarquitetura, identificação do ponto fistuloso e, principalmente, avaliação de refluxo venoso cortical e classificação Borden/Cognard, com planejamento terapêutico endovascular.