Notícias

Vppb – cupulolitíase do canal lateral direito

Y. A. S. O, Fem, 79 a.
Quadro de tonteira há cerca de 40 dias. Refere que deita em posição supina e sente-se tonta por alguns minutos. Fica esperando e passa. Nota que é pior ao virar para o lado esquerdo. Depois que fica em posição ortostática fica bem. Quando começou, notou na cama. Há anos teve tonteira com outras características que resolveu com medicamentos. Dessa vez em uso de betahistina sem melhora. Não tem sintomas auditivos. Doppler de carótidas e vertebrais sem alteração. Em março sofreu queda e rolou uma escada.

VIDEOnistagmografia (VNG):
Ausência de nistagmo espontâneo ou semi-espontâneo.

Manobra de Dix e Hallpike evidenciou o nistagmo no plano horizontal, partimos logo para a execução da manobra diagnóstica dos canais laterais (Supine Head Roll Test).

Roll Test para a direita: Nistagmo horizontal para esquerda (apogeotrópico):
ROLL TEST PARA DIREITA

Roll Test para a esquerda: Nistagmo horizontal para direita (apogeotrópico):
ROLL TEST PARA ESQUERDA

O nistagmo da Vppb de canal lateral pode ser provocado pela manobra de Dix e Hallpike, porém é melhor induzido pela Supine Head Roll Test também conhecida como manobra de Pagnini-McClure, ou ainda Head Yaw Test.
A maioria dos casos de Vppb de canal lateral produz um nistagmo geotrópico bi-direcional representando a ductolitíase do canal lateral (otólitos no braço não ampular do canal lateral). Nessa situação, a direção do giro da cabeça que produz a resposta nistágmica mais intensa, determina o lado afetado.
No caso apresentado acima, a resposta nistágmica é contrária da direção de rotação da cabeça, é uma resposta apogeotrópica, e é de longa duração, indicando uma cupulolitíase. Essa resposta apogeotrópica também é bi-direcional (Direction-changing nystagmus), com direção ao ouvido superior (daí o termo apogeotrópico). Na variante apogeotrópica da Vppb do canal lateral (otólitos aderidos a cúpula ou no braço ampular do canal) o lado com o nistagmo menos intenso é o lado afetado. Se observarem o registro acima ou o filme em anexo, a resposta nistágmica menos intensa foi com o giro da cabeça para o lado direito (Roll Test para direita). Trata-se, portanto, de uma Vppb de canal lateral direito ou cupulolitíase do canal lateral direito.
Essas regras seguem a segunda lei de Ewald que estabelece que o estímulo ampulípeto é mais intenso que o ampulífugo no canal lateral.
Se persistir a dúvida quanto ao lado afetado, pode-se usar a manobra Bow&Lean Test (Choung Test). No caso descrito, o paciente estava sentado com a máscara de VNG, e a cabeça foi colocada rapidamente para trás (Lean) registrando-se um nistagmo horizontal para a direita (O paciente inclina a cabeça para trás mais de 45 graus e a direção do nistagmo é observada (leaning nystagmus)). Em seguida, a cabeça é rapidamente fletida (Bow), e registrou-se um nistagmo horizontal para esquerda (Paciente curva a cabeça acima de 90 graus para a frente e a direção do nistagmo é observada (bowing nystagmus)). Eu já sei que é uma cupulolitíase pela longa duração do nistagmo e pela direção apogeotrópica no Roll Test. Para a cupulolitíase, no Bow&Lean Test, o canal lateral direito é o afetado se o nistagmo for horizontal para a esquerda no “Bow” e se for horizontal para a direita no “Lean”.

LEAN (cabeça para trás):
LEAN cab para tras

BOW (cabeça para frente):
BOW cab para frente

Na posição de “Lean” foi gerado um estímulo ampulípeto na cúpula do canal lateral direito produzindo nistagmo horizontal para a direita. Na posição de “Bow” gerou-se um estímulo ampulífugo na cúpula do canal lateral direito produzindo nistagmo horizontal para a esquerda.
Como critério diagnóstico no Bow & Lean Test:
– Canalitíase (Nistagmo geotrópico): Nistagmo na direção do lado afetado na posição “Bow”.
– Cupulolitíase (Nistagmo apogeotrópico): Nistagmo na direção do lado afetado na posição “Lean”.
Essas respostas podem ser visualizadas no vídeo abaixo:

Como conclusão do caso: As características dos nistagmos descritos acima são compatíveis com VPPB de canal lateral por cupulolitíase do canal lateral direito.
A estratégia terapêutica adotada nesse caso foi, através de manobras de reposicionamento, transformar a Vppb apogeotrópica em geotrópica e finalmente “limpar” o canal.
O tratamento foi realizado em uma sessão com a seguinte cronologia:
1- Manobra de Gufoni (variante apogeotrópica)
a. Primeira posição com o ouvido direito para baixo por 3 minutos: Paciente sentiu tonteira e apresentou nistagmo apogeotrópico.
b. Segunda posição por 3 minutos: Tonteira discreta sem nistagmo.
c. Retorno a posição sentada sem tonteira.
2- Espera de dois minutos.
3- Com o Roll Test observo o nistagmo geotrópico bi-direcional.
4- Manobra de Gufoni (variante geotrópica)
a. Primeira posição com o ouvido esquerdo para baixo por 3 minutos: Paciente sem tonteira ou nistagmo.
b. Segunda posição por 3 minutos: Ausência de tonteira ou nistagmo.
c. Retorno a posição sentada sem tonteira.
5- Espera de dois minutos.
6- Com o Roll Test observo importante nistagmo geotrópico com o giro para direita, e o paciente refere tonteira intensa.
7- Repito a Manobra de Gufoni (variante geotrópica)
a. Primeira posição com o ouvido esquerdo para baixo por 3 minutos: Tonteira e nistagmo geotrópico paroxístico.
b. Segunda posição por 3 minutos: Ausência de tonteira ou nistagmo.
c. Retorno a posição sentada sem tonteira.
8- Repito pela terceira vez a Manobra de Gufoni (variante geotrópica)
a. Primeira posição com o ouvido esquerdo para baixo por 3 minutos: Sem tonteira ou nistagmo
b. Segunda posição por 3 minutos: Ausência de tonteira ou nistagmo.
c. Retorno a posição sentada sem tonteira.
A paciente retornou para revisão sete dias após a sessão referindo estar assintomática e sem uso de medicação.
A última revisão foi um mês após a sessão e a paciente continuou assintomática.
Referências sugeridas:
(1) Appiani GC, Catania G, Galiardi M, Cuiuli G. Repositioning Maneuver for the treatment of the apogeotropic variant of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Otology & Neurotology 2005; 26(2):257-260.
(2) Appiani GC, Catania G, Gagliardi M. A liberatory Maneuver for the treatment of horizontal canal paroxysmal positional. Otology & Neurotology 2001; 22(1):66-69.
(3) Korres S, Riga MG, Xenellis J, Korres SG, Danielides V. Treatment of the horizontal semicircular canal canalithiasis: Pros and cons of the repositioning maneuvers in a clinical study and critical review of the literature. Otology & Neurotology 2011; 32(8):1302-1308.

Centro: Rua Debret, 23 / Salas 1216 e 217 Centro, Rio de Janeiro - RJ CEP 20030-080
Telefone: (21) 2544-2035 (21) 2544-2036
Copacabana: R. Barata Ribeiro, 391 - Sl. 909 Copacabana, Rio de Janeiro - RJ CEP 22040-001
Telefone: (21) 2236-3458 e 22354207
Site desenvolvido por: Magno Dal Magro e João Gabriel