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PRATICIDADE DO HIT E DO VHIT NO ACOMPANHAMENTO DE UM CASO DE HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR UNILATERAL

R.N.L, sexo feminino, 51 anos

Paciente foi atendida no quarto dia de uma crise de tonteira rotatória de aparecimento súbito e na ausência de sintomas auditivos.

No exame clínico inicial:

No equilíbrio estático: Teste de Romberg com latero-pulsão para esquerda.

Na pesquisa de nistagmo espontâneo: Presença de nistagmo semi- espontâneo horizontal para direita no olhar para a direita ( gaze-evoked nystagmus ).

Observem no video abaixo as sacadas corretivas com o giro da cabeça para o lado esquerdo:

Foi reavaliada clinicamente e com VHIT no 14º dia do ínicio da crise:
No equilíbrio estático: Teste de Romberg normal.
Na pesquisa de nistagmo espontâneo: Ausência de nistagmo espontâneo ou semi-espontâneo com os olhos abertos.
No teste clínico do impulso cefálico – HIT: Teste foi positivo nos giros da cabeça para o lado esquerdo.

Registro do Video Head Impulse Test (VHIT) para os canais laterais no 14º dia da crise

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(1) A velocidade dos olhos (em verde) está com formato “saturado”, ou seja, não acompanha a velocidade da cabeça (em preto) com os giros para o lado esquerdo no plano dos canais laterais.
(2) Presença de sacadas corretivas (Covert – 2a) e presença de sacadas corretivas (Overt- 2b), com giros da cabeça para o lado esquerdo.
(3) Ganho do RVO está reduzido do lado esquerdo (abaixo de 0,78).
(4) Presença de assimetria de ganho (>20%).

Concluindo: Transtorno de natureza vestibular periférica por hipofunção do canal lateral/nervo vestibular superior esquerdo com alta frequência de estímulo.

Incluindo o VHIT para os canais verticais registrou-se:

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(1) A velocidade dos olhos (em verde) não acompanha a velocidade da cabeça (em preto) com os giros no plano dos canais anterior e posterior esquerdo.
(2) Sacadas corretivas (Overt) no plano do canal anterior esquerdo.
(3) Ganho do RVO está reduzido do lado esquerdo (abaixo de 0,78).
(4) Presença de assimetria de ganho para os canais verticais (>20%).

Interpretamos como: Hipofunção do canal vertical anterior esquerdo/nervo vestibular superior com alta frequência de estímulo.

O exame audiométrico da paciente:

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A prova calórica da paciente:

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Seis meses após a crise, o teste clínico do impulso cefálico (Hit) permaneceu positivo nos giros da cabeça para o lado esquerdo.

Seis meses após a crise observem o V-Hit:

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Dezoito meses após a crise, no teste clínico do impulso cefálico (Hit) fica difícil visualizar alguma sacada corretiva:

E o V-Hit:

FIGURA 9

Comparação dos registros do Video Head Impulse Test (VHIT) para os canais laterais no 14º dia da crise, seis meses após a crise e cerca de dezoito meses depois:

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Análise comparativa:
(1) Formato da onda: A velocidade dos olhos vai tornando-se menos desproporcional a velocidade da cabeça com o giro para a esquerda, mas persiste o formato de onda “saturada”.
(2) Existe sacada corretiva (catch-up saccades)? As sacadas diminuíram com seis meses e ficaram ausentes aos dezoito meses de evolução.
(3) O ganho do reflexo vestíbulo-oculomotor (RVO) está normal? Continua alterado, porém foi melhorando comparativamente. No 14º dia da crise o ganho era de 0.29, passou para 0.57 aos seis meses e agora 0.68 aos dezoito meses de evolução.
(4) Existe assimetria de ganho? A assimetria foi diminuindo progressivamente.

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Comentários:
A hipofunção vestibular unilateral aguda produz sintomas estáticos caracterizados pela tonteira rotatória, náuseas, vômitos e desequilíbrio. Esses sintomas vão tornando-se menos intensos com o passar do tempo, através de mudanças no sistema nervoso central (SNC), na chamada compensação vestibular. Na fase dinâmica desse processo, o paciente passa a perceber a sintomatologia, como a perda da acuidade visual, ao fazer movimentos com a sua cabeça.
Os registros do VHit imediatamente após uma lesão unilateral, acusam significantes sacadas corretivas (principalmente as overt saccades) para os impulsos da cabeça na direção do lado da lesão. A medida que a compensação vestibular vai se estabelecendo, a latência das sacadas overt começam a diminuir, e passam a serem registradas mais próximas do final do movimento da cabeça. Com o aparecimento da atividade neural, as sacadas covert começam a aparecer com os impulsos na direção do lado da lesão. As sacadas covert fazem parte do processo de compensação vestibular do SNC ao agir minimizando o efeito da perda vestibular unilateral, ou seja, minimizando o “borrão” retiniano que a lesão vestibular provoca quando o indivíduo gira sua cabeça (a deficiência do reflexo vestíbulo-ocular dinâmico).
Mesmo com a compensação central se estabelecendo, alguns achados nos testes vestibulares não se modificam enquanto a lesão vestibular periférica está presente, como a paresia vestibular na prova calórica e a assimetria de amplitude nos Vemps. No Vhit, é a presença das sacadas.
No caso acima, no 14º dia da crise registramos ambas as sacadas (overt e covert) e que foram desaparecendo ao longo do tempo, indicando uma recuperação do labirinto periférico.
Pela sua objetividade e praticidade, o Vhit é um ótimo instrumento no acompanhamento evolutivo das lesões vestibulares unilaterais.

Referências sugeridas:
1. Carriel CP, Rojas M. Prueba de impulso cefálico: Bases fisiológicas y métodos de registro del reflejo vestíbulo oculomotor. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2013; 73: 206-212
2. Soler EM, Esteller-More E, Martin-Sanchez JC, Martinez-Sanchez JM, and Fernandez NP. Normative Data on Angular Vestibulo-Ocular Responses in the Yaw Axis Measured Using the Video Head Impulse Test. Otology & Neurotology 36:466-471, 2014.
3. Barin K (2016). Clinical Neurophysiology of Vestibular Compensation, In Balance Function Assessment and Management 2nd ED, eds Jacobsono G.P. and Shepard N.T. (San Diego: Plural Publishing), 77-97.
4. Curthoys I.S., and Halmagyi G.M. (1995) Vestibular compensation: a review of the oculomotor, neural, and clinical consequences of unilateral vestibular loss. J. Vestib Res. 5, 67-107.

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