L.V.V, fem, 84 anos
Quadro de desequilíbrio, oscilopsia, dificuldade de virar a cabeça durante a marcha, dificuldade para andar no escuro, zumbidos bilaterais intermitentes, hipoacusia. Sintomas iniciaram com uso de gentamicina (50 mg 2x EV por 8 semanas sic) para tratamento de endocardite bacteriana.
VHit: Presença de sacadas corretivas (catch-up saccades) de tipo overt com giro da cabeça para ambos os lados.
Velocidade dos olhos com forma de onda “saturada” no giro da cabeça para ambos os lados.
Redução de ganho do reflexo vestíbulo-oculomotor (RVO) para ambos os lados nos planos horizontal e vertical.
Média do ganho do RVO horizontal foi de 0,11 para os giros da cabeça para o lado esquerdo e de 0,25 com o giro para o lado direito.
SHIMP (Suppression Head Impulse Test):
Presença de sacadas discretas com o giro lateral da cabeça para ambos os lados.
Comentários: Os critérios para diagnóstico da hipofunção vestibular bilateral (committee of the Bárány Society – J Vestib Res 2017; 27: 177-189) são:
A. Sindrome vestibular crônica com pelo menos 3 dos sintomas abaixo:
1. Desequilíbrio postural.
2. Instabilidade da marcha.
3. Visão borrada ou oscilopsia induzida pelo movimento durante o caminhar ou com giros rápidos da cabeça/corpo.
4. Piora do desequilíbrio postural e instabilidade de marcha no escuro e/ou em terreno irregular.
B. Sem sintomas enquanto sentado ou deitado (condições estáticas).
C. Redução bilateral ou ausência da função do RVO documentado por:
– VHIT: Ganho do RVO horizontal < 0.6 bilateralmente e/ou
– Redução da resposta calórica (soma das duas provas de cada lado < 6º /seg e/ou
– Redução do ganho do RVO horizontal menor que 0.1 na estimulação sinusoidal com a cadeira rotatória (0.1 Hz, Vmax: 50º /seg)
D. Não explicado por outra patologia
Esse caso preenche os critérios para diagnóstico da hipofunção vestibular bilateral.
O teste da função vestibular empregado para confirmar o diagnóstico clínico foi o VHIT. Os ganhos do RVO foram menores que 0,6 bilateralmente.
O exame mostrou somente a presença de sacadas de tipo descobertas (Overt). Não se registrou a presença de sacadas de tipo cobertas (Covert).
Como os ganhos do RVO horizontal foram menores que 0,46, essa hipofunção vestibular bilateral é considerada de grau severo (otology&neurotology 38: 730-736 2017).
Os seis canais semicirculares foram afetados nesse caso. Em uma análise retrospectiva que avaliou a função dos canais semicirculares através do VHIT, em 109 pacientes com hipofunção vestibular bilateral, por aminoglicosídeos, doença de Menière, indicaram que a função do canal superior é menos afetada que os demais canais (Clin Neurophysiol 2016; 127:2791-2801)
Nesse caso clínico realizamos o protocolo SHIMP (Suppression head impulse) do VHIT. Nesse protocolo o paciente deve fixar um alvo que é projetado pelo laser situado nos óculos do VHIT. Esse alvo se move com o impulso da cabeça, e o paciente precisa manter o olhar no alvo. Nesse protocolo, o indivíduo saudável gera uma sacada larga ao final do movimento (sacada anticompensatória). O paciente com perda completa da função vestibular não realiza essa sacada larga pela falta do RVO. O tamanho dessa sacada SHIMP está relacionada ao ganho do RVO. O protocolo SHIMP foca em duas medidas da função vestibular: O ganho do RVO e o tamanho da sacada corretiva que está relacionada ao ganho do RVO (hearing, balance and communication, 2017 ).
Nesse caso clínico o ganho está diminuído bilateralmente e as sacadas são curtas (porém existentes = alguma função remanescente).