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Nistagmo multi-direcional – (Paraneoplastic cerebellar degeneration?)

Paciente do sexo feminino de 67 anos, subitamente começou com diplopia há três anos. Posteriormente notou desequilíbrio constante, com piora progressiva. Nenhum sintoma auditivo. Relata que neuro-oftalmologista diagnosticou isquemia. RM foi normal. Óculos de prisma que está usando não melhorou o quadro sic. Hpp: Leucemia linfoide crônica.

Rastreio
Rastreio anormal altered smooth pursuit

Supressão alterada do reflexo vestibulo-oculomotor
supressão anormal do RVO

Nistagmo semi-espontâneo
NSemi espontâneo

Ausência do efeito inibidor da fixação ocular
ausencia do EIFO

Romberg simples: Retro-pulsão.
Manobra do Impulso cefálico (Head Impulse Test – Hit): Negativa
Nistagmo espontâneo com e sem fixação visual (Spontaneous Nystagmus): Discreto, horizontal para a direita.
Nistagmo semi-espontâneo (Gaze Test): Presente.
Mirada central: Nistagmo horizontal para direita (+)
Mirada direita: Nistagmo horizontal para direita (++)
Mirada esquerda: Nistagmo horizontal para esquerda (+++)
Mirada superior: Nistagmo vertical superior (+)
Mirada inferior: Nist. vertical sup (+)
Movimentos sacádicos (Saccade Test): Sem alteração.
Rastreio (Smooth Pursuit Tracking): Alterado.
Prova Optocinética (Optokinetics): Assimétrica.
Prova rotatória pendular decrescente: Simétrica.
Provas calóricas (Caloric Test): Normoexcitabilidade labiríntica com efeito inibidor da fixação ocular alterado.
Supressão do Reflexo Vestíbulo-oculomotor (VOR Suppression): Alterado.

Pacientes que apresentam distúrbio oculomotor podem se queixar de visão turva, visão dupla, oscilopsia, tonteira rotatória, vertigem postural e tendência a queda.
No quadro dessa paciente, a visão dupla (diplopia) e a tendência a quedas é o que chama mais atenção (desequilíbrio e retro-pulsão no Romberg).

O rastreio pendular (smooth pursuit) está alterado, com um movimento sacádico, o que indica um distúrbio oculomotor central.

Alteração do rastreio pendular geralmente é acompanhada por alteração na prova de supressão do reflexo vestíbulo-oculomotor (physiological visual supression of fixation of the VOR). Isso ocorreu nesse caso, a paciente deveria fixar um alvo que se move na mesma velocidade da sua cabeça. Nesse caso, a paciente não conseguiu manter a fixação. Esse é um importante teste do sistema de perseguição e o seu transtorno significa lesão central na região cerebelar.

Outro sinal do comprometimento cerebelo-vestibular foi a ausência do efeito inibidor da fixação ocular nos quatro estímulos da prova calórica.

Na mirada central, a paciente tem na verdade um nistagmo de fixação horizontal para direita, não é um nistagmo espontâneo periférico (que é suprimido pela fixação).

Quanto ao nistagmo semi-espontâneo (gaze-evoked nystagmus) se fosse uma resposta somente no plano vertical ou somente no plano horizontal, poderíamos estar diante de uma lesão na região mesencefálica ou pontina respectivamente. Entretanto, o nistagmo semi-espontâno foi múltiplo (horizontal bi-direcional e vertical superior). Nesse caso, um transtorno cerebelar é mais viável (Cerebellar impairments can result in a multitude of oculomotor disturbances )

Sindrome paraneoplásica não pode ser descartada (Paraneoplastic cerebellar degeneration).

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