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Localização Topográfica do comprometimento do Sistema Vestibular

Na clínica Otoneurológica, diante de um paciente com tontura:

1) Existe comprometimento vestibular?

2) Se existe, esse comprometimento afeta o sistema vestibular periférico ou central?

3) Se periférico, quais dos dez sensores vestibulares foram comprometidos?

4) O comprometimento vestibular é unilateral ou bilateral?

5) Qual o grau desse comprometimento?

6) Houve compensação estática e/ou dinâmica após a lesão?

A.L.S.C, fem, 58 anos. No dia 17 de agosto de 2019 apresentou crise espontânea de tontura rotatória com náuseas e vômitos. Não apresentou sintomas auditivos. Foi medicada na emergência e realizou tomografia computadorizada do crânio (sem alterações significativas). Foi melhorando gradativamente, e me procurou dia 10 de outubro de 2019. Nessa data referia momentos de tontura discreta, geralmente com movimentos da cabeça, “sensação de cabeça aérea ou ôca”.

Exame físico:

Romberg simples ausente.

Romberg “on a foam”presente.

Ausência de nistagmo espontâneo ou semi-espontâneo.

Otoscopia normal.

Head Impulse Test positivo com o giro da cabeça para o lado direito:

Observem agora o Video Head Impulse Test (VHIT):

VHIT4

O VHIT revelou:Presença de sacadas corretivas (catch-up saccades) de tipo covert e overt com giro da cabeça para o lado direito (plano horizontal) e também no plano do canal anterior direito.
Velocidade dos olhos com forma de onda “saturada” no plano dos canais lateral e anterior direito.
Redução de ganho do reflexo vestíbulo-oculomotor (RVO) para canal lateral e anterior direito.
Assimetria de ganho alterada (>20%).

Os sensores otolíticos (sáculo e utrículo) foram avaliados através dos potenciais musculares evocados (VEMPs):

VEMPS

Os VEMPs revelaram:

VEMP cervical: Não encontramos sinais de transtorno do reflexo sáculo-cólico em ambas as orelhas.
Foi identificado e duplicado o complexo P1-N1, em ambas as orelhas.
As latências absolutas dos picos P1 e N1 apresentaram-se dentro dos padrões de normalidade.
. Assimetria interaural de amplitude das ondas coletadas (A1-B1): 0 %.
. Assimetria interaural de amplitude das ondas coletadas (A2-B2): 3 %.
. Assimetria interaural de amplitude das ondas retificadas: 5 %.
(normal até 35% – Rosengren,S.M; Welgampola, M.S.; Colebatch, J.G. Clinical Neurophysiology 121 (2010) 636-651).

VEMP ocular: Transtorno do reflexo utrículo-oculomotor em orelha direita.
Foi identificado e duplicado o complexo N1-P1, em orelha esquerda.
Ausência de resposta na orelha direita

A paciente também foi submetida a exame de audiometria e exame de imagem:

AUDIOEDITADA

RMFOTOEDITADA

Nesse caso, através do VHIT e dos VEMPs, foi possível avaliar todos os dez sensores vestibulares.

Com o VHIT (que avalia os canais semicirculares com estímulo de alta frequência) observamos a hipofunção vestibular unilateral (lado direito) em que o canal posterior direito foi “poupado”:

VHIT5

O canal anterior e lateral são inervados pelo nervo vestibular superior, e o canal posterior (que não foi afetado) é inervado pelo nervo vestibular inferior.

Quanto aos VEMPs, somente o VEMP ocular do lado direito foi afetado:

VEMPS2

O utrículo (avaliado pelo VEMP ocular) é inervado pelo nervo vestibular superior, e o sáculo (avaliado pelo VEMP cervical) é inervado pelo nervo vestibular inferior.

Assim podemos determinar que, dos cinco sensores do labirinto afetado (labirinto direito), somente os sensores inervados pelo nervo vestibular superior foram afetados:

final

O nervo coclear não foi afetado:

FINAL2

Coletivamente, os achados são sugestivos de transtorno vestibular periférico unilateral (lado direito) afetando o nervo vestibular superior.

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