Na clínica Otoneurológica, diante de um paciente com tontura:
1) Existe comprometimento vestibular?
2) Se existe, esse comprometimento afeta o sistema vestibular periférico ou central?
3) Se periférico, quais dos dez sensores vestibulares foram comprometidos?
4) O comprometimento vestibular é unilateral ou bilateral?
5) Qual o grau desse comprometimento?
6) Houve compensação estática e/ou dinâmica após a lesão?
A.L.S.C, fem, 58 anos. No dia 17 de agosto de 2019 apresentou crise espontânea de tontura rotatória com náuseas e vômitos. Não apresentou sintomas auditivos. Foi medicada na emergência e realizou tomografia computadorizada do crânio (sem alterações significativas). Foi melhorando gradativamente, e me procurou dia 10 de outubro de 2019. Nessa data referia momentos de tontura discreta, geralmente com movimentos da cabeça, “sensação de cabeça aérea ou ôca”.
Exame físico:
Romberg simples ausente.
Romberg “on a foam”presente.
Ausência de nistagmo espontâneo ou semi-espontâneo.
Otoscopia normal.
Head Impulse Test positivo com o giro da cabeça para o lado direito:
Observem agora o Video Head Impulse Test (VHIT):
O VHIT revelou:Presença de sacadas corretivas (catch-up saccades) de tipo covert e overt com giro da cabeça para o lado direito (plano horizontal) e também no plano do canal anterior direito.
Velocidade dos olhos com forma de onda “saturada” no plano dos canais lateral e anterior direito.
Redução de ganho do reflexo vestíbulo-oculomotor (RVO) para canal lateral e anterior direito.
Assimetria de ganho alterada (>20%).
Os sensores otolíticos (sáculo e utrículo) foram avaliados através dos potenciais musculares evocados (VEMPs):
Os VEMPs revelaram:
VEMP cervical: Não encontramos sinais de transtorno do reflexo sáculo-cólico em ambas as orelhas.
Foi identificado e duplicado o complexo P1-N1, em ambas as orelhas.
As latências absolutas dos picos P1 e N1 apresentaram-se dentro dos padrões de normalidade.
. Assimetria interaural de amplitude das ondas coletadas (A1-B1): 0 %.
. Assimetria interaural de amplitude das ondas coletadas (A2-B2): 3 %.
. Assimetria interaural de amplitude das ondas retificadas: 5 %.
(normal até 35% – Rosengren,S.M; Welgampola, M.S.; Colebatch, J.G. Clinical Neurophysiology 121 (2010) 636-651).
VEMP ocular: Transtorno do reflexo utrículo-oculomotor em orelha direita.
Foi identificado e duplicado o complexo N1-P1, em orelha esquerda.
Ausência de resposta na orelha direita
A paciente também foi submetida a exame de audiometria e exame de imagem:
Nesse caso, através do VHIT e dos VEMPs, foi possível avaliar todos os dez sensores vestibulares.
Com o VHIT (que avalia os canais semicirculares com estímulo de alta frequência) observamos a hipofunção vestibular unilateral (lado direito) em que o canal posterior direito foi “poupado”:
O canal anterior e lateral são inervados pelo nervo vestibular superior, e o canal posterior (que não foi afetado) é inervado pelo nervo vestibular inferior.
Quanto aos VEMPs, somente o VEMP ocular do lado direito foi afetado:
O utrículo (avaliado pelo VEMP ocular) é inervado pelo nervo vestibular superior, e o sáculo (avaliado pelo VEMP cervical) é inervado pelo nervo vestibular inferior.
Assim podemos determinar que, dos cinco sensores do labirinto afetado (labirinto direito), somente os sensores inervados pelo nervo vestibular superior foram afetados:
O nervo coclear não foi afetado:
Coletivamente, os achados são sugestivos de transtorno vestibular periférico unilateral (lado direito) afetando o nervo vestibular superior.