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Forma Apogeotrópica da VPPB do canal posterior esquerdo

C.C.P, masculino, 60 anos.
Refere crises de tonteira rotatória. Relata vertigem posicional principalmente ao virar para o lado direito. Nos últimos anos refere crises cerca de duas vezes por ano. Costuma ocorrer na posição deitada e com duração de um ou dois dias. Essa última crise está mais persistente. Não tem sintomas auditivos relevantes. Não tem queixas cervicais. Refere que doppler de carótidas e vertebrais estão dentro da normalidade. Hpp: Hipercolesterolemia . Faz uso de sinvastatina e levotiroxina.

Romberg simples: Ausente.
Manobra do impulso cefálico: Negativa.
Sacadas normais.
Sem dismetria ou disdiadococinesia.

FIGURA1

FIGURA2

FIGURA3

FIGURA4

FIGURA5

Choung Test: Lean & Bow negativo.

Nistagmo espontâneo com e sem fixação visual (Spontaneous Nystagmus): Ausente.

Nistagmo semi-espontâneo (Gaze Test): Ausente.

FIGURA6

O nistagmo de posicionamento vertical inferior pode representar sinal de um topodiagnóstico central.

O paciente apresenta no estudo de ressonância anomalia do desenvolvimento venoso no hemisfério cerebelar esquerdo, porém descartamos que essa lesão cerebelar congênita pudesse gerar os sinais clínicos apresentados.

O nistagmo de posicionamento vertical inferior também pode ser encontrado na VPPB do canal anterior e na forma apogeotrópica da VPPB do canal posterior.

Porque concluimos se tratar da forma apogeotrópica do canal posterior esquerdo e não de uma VPPB de canal superior? Embora ambas tenham como resultante o componente vertical inferior, na forma apogeotrópica o componente rotatório é mais evidente do que na VPPB do canal superior. Em segundo lugar, a VPPB de canal superior gera um nistagmo vertical inferior robusto para ambos os lados da Dix & Hallpike, o que não aconteceu aqui.

O registro do nistagmo horizontal para o lado direito nas manobras de Dix & Hallpike para direita e no Roll Test para esquerda sugerem envolvimento do canal lateral, mas o padrão estava atípico.

Tratamento: Manobra de reposicionamento.

Iniciamos com a Quick Liberatory Rotation Manoeuvre: O paciente é girado em 1 segundo até a posição de cabeça 45º para baixo na direção do lado sadio e permanece nessa posição final por cerca de 3 minutos quando finalmente retorna para posição sentada (Califano L, et al. Anterior canal BPPV and apogeotropic posterior canal BPPV: two rare forms of vertical canalolithiasis. Acta Othorinolaryngol Ital 2014; 34: 189-197.).

O paciente após alguns minutos na posição final sentiu tonteira rotatória transitória.
Em seguida no Dix & Hallpike para o lado esquerdo observamos nistagmo com grande latência, torsional (horário), de baixa frequência, duração menor que um minuto e paroxístico.
Em seguida realizamos manobra de Epley para canal posterior esquerdo e o paciente não apresentou nistagmo em nenhuma posição.
Em seguida o Dix & Hallpike para o lado esquerdo ficou negativo.
Em seguida realizamos outra manobra de Epley.
O paciente retornou para uma segunda sessão nove dias depois:
No Dix & Hallpike para o lado esquerdo apresentou, após período de latência, nistagmo vertical inferior com componente torsional horário, baixa frequência, longa duração e que desapareceu após mais de um minuto.
Em seguida realizamos a Quick Liberatory Rotation Manoeuvre, e no final do movimento o paciente ficou tonto.
Em seguida realizamos manobra de Epley para canal posterior esquerdo e o paciente não teve tonteira em nenhuma posição.
O paciente retornou trinta dias depois assintomático.

A Quick Liberatory Rotation Manoeuvre foi mais frequentemente eficaz em transtormar a VPPB de canal posterior apogeotrópica em uma típica VPPB de canal posterior.

A forma apogeotrópica da Vppb do canal posterior poderia ser explicada por um obstáculo bloqueando a saída dos otólitos do braço não ampular do canal posterior na direção do utrículo. No estágio seguinte, os otólitos ficariam fragmentados próximos da ampola, podendo ser removidos na segunda manobra.

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